SEGURO RESIDENCIAL

Solicitação de Cotação de Seguro Residencial
Proponente: CPF/CNPJ:
Local de Risco: Número:
Complemento: Bairro:
Cidade: UF:
CEP: Telefones:
Pessoas para Contato: Email:
Celular:
Questionário Obrigatório para Seguros Novos (para renovações, enviar cópia da última apólice)
É renovação? Sim   Nao Qual Seguradora?
Se a resposta acima foi "Sim", quantos anos tem Seguro sem Sinistro?
Já sofreu algum dano referente a(s) cobertura(s) contratada(s)? Sim   Nao
Quantas ocorrências nos últimos 12 meses? Relativo a qual cobertura?
Características do Risco
Residência: Apartamento Casa
Moradia: Habitual Veraneio
Assistência 24 Horas: Avançado Básico Sem Assistência
Quantas ocorrências nos últimos 12 meses? Relativo a qual cobertura?
Sistemas de Proteção contra Roubo
Alarme Sim Não
Condomínio Fechado Sim Não
Vigia próprio 24 Horas: Sim Não
Coberturas e Importâncias Seguradas  (preencha os valores das coberturas desejadas)
Incêndio / Raio / Explosão R$ 
Danos Eletricos e Curto Circuito R$ 
Vendaval / Granizo / Impacto de Veículos R$ 
Perda ou Pagamento de Aluguel R$ 
Roubo / Furto Qualificado de Bens R$ 
Equipamentos Eletrônicos R$ 
Responsabilidade Civil Familiar R$ 
Quebra de Vidros, Espelhos e Mármores R$ 
Se desejar outras Coberturas Especificas, favor mencionar no campo abaixo: